Do tragicznego zdarzenia doszło w prywatnym gabinecie lekarza diabetologa, znajdującym się w budynku szpitala w Orłowej. Po wypiciu roztworu 32-letnia kobieta w szóstym miesiącu ciąży w krótkim czasie zmarła, nie udało się też uratować dziecka. Jak ustalili kryminolodzy, którzy prowadzili śledztwo, 68-letnia pielęgniarka wzięła butelkę z roztworem z miejsca, gdzie miała znajdować się glukoza. Nie zwróciła jednak uwagi na napis na etykiecie, a oba roztwory znajdowały się w takich samych butelkach z zasłaniającą nieco napis żółtą siatką. Jej błędem było również to, że pozwoliła pacjentce wyjść z poczekalni, choć po wypiciu glukozy kobiety mają czekać w gabinecie dwie godziny.

Do pierwszego uchybienia doszło jednak już wcześniej: między butelkami glukozy znaleziono jeszcze kolejnych pięć butelek płynu Chlumsky'ego. Nie udało się jednak ustalić, kto pomieszał butelki i umieścił między glukozą trujący roztwór. Jak stwierdził sąd w czasie ogłaszania wyroku, była to rosyjska ruletka...